卒中风险评估研究的进展

黄久仪
摘自:中国脑血管病杂志,2007,4(12):566-569

 

    卒中风险评估是早期识别高危人群,进行群体筛检的有效手段。卒中风险评估模型是常用的评估工具,它是在卒中危险因素与发病风险研究基础上所建立的数学模型。为了提高其应用的可行性,常将其转化为简易的风险评估工具。建立简便、可行、准确的卒中风险评估模型和工具,有助于确定重点预防对象,早期采取干预措施,对提高一级预防的效果具有重要意义。针对卒中风险评估,国内外学者进行了长期的探索,不少研究已经建立了有效、可行的评估模型和工具,并逐渐应用于预防实践。作者就这一领域的研究进展综述如下。

 

1. 基于危险因素的风险评估

1.1 风险评估模型与工具的建立

    心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的风险评估始于20世纪60年代,Truett等根据美国麻省的Framingham心血管病队列研究,建立了冠心病发病风险模型。随后的风险评估模型和工具多数基于Framingham研究。随着研究工作的深入,预测的疾病从冠心病扩展为心脑血管疾病,以后发展为冠心病和卒中分类评估。近年来,我国也建立了CVD风险评估模型与工具。风险评估模型和工具的建立基于前瞻性人群研究,即在CVD临床事件发生前,获得相关的危险因素信息,通过随访获得发病的资料。根据危险因素与发病的关系建立风险预测模型,并在此基础上建立简易的风险评估工具。现有的CVD风险预测模型主要为Cox比例风险模型,简易风险评估工具是根据各因素在预测模型中对疾病发生的影响程度,给予一定的分值,然后以积分的形式反映一定时间内CVD的发病风险。

 

1.2 心血管病风险评估

    由于心脑血管具有共同的危险因素,早期的风险评估以心脑血管病总体发病为观察终点,建立CVD风险评估工具。其中以基于Framingham研究开发的CVD预测模型和风险积分最具代表性,近年来欧洲也提出了冠心病风险评估工具。衡量预测效能的常用指标为受试者工作特征(characteristic operator cure,  ROC)曲线下面积(area under curve, AUC),多数研究为0.720.82。国内“十五”科技攻关计划“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组建立了国人缺血性CVD总发病风险的评估方法及简易评估工具,建立的最优模型预测10年发生CVD事件的AUC男性为0.799,女性为0.844,简易模型的AUC与最优模型基本相同。

 

1.3卒中风险评估

    卒中风险评估工具是在总CVD风险评估基础上演变而来,其研究方法、危险因素以及研究人群与总CVD基本一致,所不同的是观察终点为卒中临床事件,某些危险因素分层,如不同年龄段、治疗和未治疗的血压水平分层及所给予分值有其自身的规则。Philip 等根据Framingham队列研究资料,于1991年建立了卒中风险量表,以年龄、未治疗的收缩压水平、治疗过的收缩压水平、糖尿病病史、吸烟、CVD病史、心房颤动和心电图诊断的左心室肥厚等变量,拟定了分性别的风险积分规则,并建立了风险积分与10年卒中风险对照表(表1),从而为卒中风险评估奠定了基础。由于抗高血压药物治疗是影响卒中风险的重要因素,1994年,D’Agostino等根据抗高血压病药物治疗的情况,对该风险积分量表进行了调整,提高了量表在抗高血压药物治疗患者中的应用效果。Wang等则将其调整为新发心房颤动者的卒中预测,但近年来未见新的文献报道。上述风险积分规则是根据各危险因素对卒中风险的影响进行量化,如将年龄≥54岁的人群按每3岁一个年龄组分组,每组1分递增,分别给予0~10分不同的分值。将未治疗的收缩压水平95~105 mm Hg确定为0分,高于这一水平每增加约10mmHg递增1分,治疗后的高血压给2分(未改良);改良后的规则是将收缩压水平97~105mm Hg确定为0分,分值的计算按治疗前或治疗后的血压水平依次递增,但治疗前、后血压水平增高给分的标准有区别(请将红字进一步说明,让读者明白其含义),给分的范围为0~10分。有糖尿病史、吸烟、心血管病史、心房颤动、左室肥厚等危险因素暴露,按男女性别分组,分别给予2~6分不等的分值。最终根据各危险因素暴露的情况,计算出总分值,从卒中风险对照表中查出卒中发病的概率。

 
2. 基于亚临床标志的风险评估工具
  

2.1 亚临床标志与卒中风险评估

    在危险因素的长期、综合作用下,脑血管发生动脉粥样硬化,形成卒中发病的重要病理基础,反映了临床前和亚临床血管病理学的变化。卒中的发病风险与动脉粥样硬化进程密切相关。因此,在卒中风险评估研究中,引入亚临床标志,对提高科学性与准确性,均有重要意义。国内外学者针对脑血管病相关的亚临床标志,研究较多的有生物学标志、血管病理学标志、血流动力学标志等,其中颈动脉内-中膜厚度、C反应蛋白、踝-臂指数、血流动力学等标志与卒中风险的关系已经较为明确。但目前这些标志尚缺乏大宗样本的前瞻性研究,与卒中风险间的量效关系未能确定,尚无独立的卒中风险评估模型。


2.2 脑血管血流动力学标志与脑血管病变

    有研究表明,血流动力学因素在血管重建、动脉硬化的发生、发展过程以及卒中的发生中起重要作用。血流动力学异常可通过影响血管内皮的形态和功能、影响血管平滑肌细胞的增殖和凋亡、细胞外基质的合成及消除等方面,参与血管的结构和功能重建,进而参与动脉粥样硬化的发生和发展。流行病学研究也显示,在卒中发生前,血流动力学指标出现严重异常,血流动力学因素的作用独立于其他常见的危险因素。具有高血压等危险因素的个体,当出现血流动力学明显异常时,卒中的风险将明显升高。Derdeyn 等认为,在颈动脉闭塞的患者中,血流动力学的异常与否决定了卒中的风险。有症状和无症状患者卒中风险的差异,关键在于是否造成血流动力学损害,症状是由于脑缺血造成。这些迹象一致表明,血流动力学不仅是动脉硬化和卒中发生的重要因素,可能在卒中风险评估中也有重要价值。


2.3 脑血管血流动力学标志与卒中风险评估

    脑血管血流动力学是一系列反映脑血管功能的指标。由于常用的检测指标有10对、20项之多,应用单一的指标进行卒中风险评估均有其片面性。王桂清等根据各指标异常对脑血管功能影响的程度,建立了综合评价指标—血流动力学积分,即根据各指标对卒中风险影响的大小,确定其满分为100分的权重,再结合各检测指标偏离同年龄组正常人参考值的幅度进行扣分,分值越低,卒中的风险越高。前瞻性研究结果表明,血流动力学积分是卒中的独立预测因子,卒中相对危险度随着积分值的降低而明显升高,可定量评估卒中的相对危险度,预警卒中的AUC为0.84。曹奕丰等据前瞻性研究结果,进一步建立了卒中危险因素和脑血管血流动力学标志相结合的卒中预测模型,预警卒中的AUC为0.86,敏感度、特异度和准确度分别为80.7%、78.5%和78.5%。上述研究表明,脑血管血流动力学综合指标作为评估卒中风险的标志,具有良好的预警效能。在血流动力学标志的基础上,结合卒中危险因素建立预测模型,预警效能有望进一步提高。


3. 发展趋势  

3.1 增强适用性

    由于地区和人种的差异,任何风险评估模型和工具的适用性均存在局限。尽管一些卒中风险评估手段已经被广泛使用,但其在不同年龄范围、种族中的有效性尚未被充分研究。近年来,有研究表明,在某些国家和地区,Framingham研究建立的模型和工具可能会高估或低估CVD风险,其主要原因可能是由于地区、人种、社会经济、文化、生活习惯等差异,各危险因素对卒中风险的影响以及卒中发病率不一致。国内北京安贞医院以首钢股份有限公司CVD队列人群研究对推荐应用于欧洲人群的风险积分规则的效能进行了验证,发现其明显高估中国人的冠心病风险。而根据年龄、收缩压、舒张压、总胆固醇、体质量指数、吸烟等因素,以中国人群建立的CVD风险模型具有良好的预测效能,其预测缺血性和出血性卒中的AUC分别为0.72和0.82。因此,应对引进模型或工具的适用性进行验证,并根据本地区的人群特征对传统危险因素分层规则进行调整,以建立适宜本土人群的风险评估模型和工具。

 

 3.2 提高科学性

    现有的风险评估模型和工具并未包括导致CVD发生的所有危险因素,均有其自身的局限性,此外,危险因素间具有复杂的交互作用,在风险模型和积分方法建立的过程中,某些因素的校正具有重要影响,使得CVD风险评估的难度增加。由于这些原因,目前卒中风险评估尚缺乏普遍适用、简捷、被广泛认可的理想工具。随着脑血管病影像学及相关检测技术的发展和卒中亚临床标志研究的深入,新的预警标志将随之产生。在危险因素的基础上,增加能够反映脑血管病变的亚临床识别标志,将有望使风险评估模型和工具的科学性与准确性进一步提高。

 

 3.3 按疾病分类评估

    尽管CVD具有共同的危险因素,但冠心病、缺血性卒中和出血性卒中的危险因素不尽一致,同一危险因素对不同类型疾病的作用也有差异。如高胆固醇血症是冠心病的强危险因素,增加缺血性卒中的风险,但与出血性卒中缺呈弱的负相关。因此,在前瞻性队列研究中,以疾病分类统计,分别建立各自的风险评估模型和工具,将有望提高预测的效能。

    总之,卒中风险评估研究已经取得了重要进展,但从应用角度,目前尚缺乏普遍适用、准确性和可行性兼备的预测模型和工具。随着脑血管检测技术的快速发展和风险评估研究的深入,卒中风险评估的模型和工具也将进一步完善。


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