应重视卒中一级防御策略
黄久仪
摘自:中国脑血管病杂志,2013,2013,10(5):225-227.
关键词:卒中;一级预防;预防策略;筛查
 
 
    我国卒中发病和死亡率呈持续上升趋势,已经成为国民死亡的首要原因和致残疾最严重的疾病。欧美心脑血管病死亡率在上个世纪30~40年代快速上升,至70年代达到顶峰,积极采取控烟、降胆固醇计划等预防策略后,90年代开始呈现明显的下降的趋势。在过去的20年,英国的主要卒中事件下降了40%。我国脑血管病的发病和死亡率明显高于心血管疾病,预防形势也更加严峻。在卒中临床事件中,约3/4为首发卒中,故一级预防是降低卒中发病率和死亡率的重要策略。遵循卒中一级预防指南,汲取国际成功经验,制定适合我国国情的一级预防策略,对于卒中预防具有非常重要的意义。
 
1. 加强不健康生活方式的干预和危险因素的治疗与控制
    不健康的生活方式是卒中风险增高的重要原因,具有健康生活方式的个体与不具有的个体相比,其首发卒中风险可降低80%。我国目前吸烟、有害酒精摄入、不良的饮食习惯、体力活动缺乏、超重或肥胖等不良的生活习惯普遍存在,导致人群卒中危险因素暴露水平持续增高。全球血压及胆固醇水平流行趋势的大规模研究表明,1980至2008年以中国为主的东亚地区血压水平与全球下降趋势基本一致,但体重指数与全球保持一致增长,胆固醇水平则与全球下降的趋势背道而驰,呈现上升趋势。我国人群缺血性心脑血管病发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关。2002年公布的《中国城乡居民健康营养调查》显示,我国高血压、血脂异常患者、糖尿病、超重和肥胖患病率上升的同时,控制率极低。可见,我国心脑血管病危险因素群体暴露处于较高水平,生活方式干预和危险因素的治疗与控制是卒中一级预防的重要内容。
    生活方式和危险因素的控制有赖于群体预防策略的实施,包括政策保障、大众教育和提高高血压、血脂和血糖的知晓率。欧美心脑血管病死亡率降低的主要贡献是卫生服务网络体系的建立,民众不良生活方式的改变以及危险因素的治疗与控制,如烟草控制和胆固醇教育计划。2012年,美国心脏协会(American Heart Association, AHA)提出了2020年心血管疾病预防目标,期望改善美国人的心血管健康达20%,同时降低心血管死亡率达20%,其涵盖的4个理想的健康行为(不吸烟或戒烟至少1年以上,坚持有氧运动,保持健康饮食,体质量指数<25kg/mm2)和4个理想的健康因素(不吸烟或戒烟至少1年以上,非治疗状态下血压<120/80mmHg,非治疗状态下血糖,6mmol/L)均与生活方式和常见的危险因素有关。针对目前我国卒中发病率持续上升的趋势,应在政府为主导、社区为基础的卫生服务体系中建立起高效的一级预防机制。通过健康教育和健康促进,让民众了解卒中的预防知识,自觉养成健康的生活方式,包括戒烟、限酒、提倡健康饮食和运动。早发现、早治疗、早控制高血压、血脂紊乱、糖尿病等明确可控制的危险因素,逐步降低群体卒中风险水平和因各种危险因素暴露而增加的卒中风险,有效遏制卒中发病率和死亡率持续增长的趋势。
 
2.积极开展卒中风险评估
    风险评估不仅能够使重点预防的目标人群更集中,对于指导临床决策也有重要意义。美国(AHA)2006和2011年版卒中一级指南均建议每一具有卒中危险因素的个体均应进行风险评估。英国国家卫生服务体系(National Health Services, NHS)于2009年至2013年推进危险因素评估计划,为40-74岁的人群提供心血管病的主要危险因素评估,在心脑血管病一级预防中发挥了重要作用。目前,国外的卒中风险评估工具以Framingham改良卒中风险积分规则应用较为普遍,国内“十五”国家科技攻关课题建立了缺血性心血管病的风险评估工具,均以传统的危险因素积分评估未来十年心脑血管疾病的总发病风险。此外,国内还建立了脑血流动力学检测指标评估卒中风险的方法,以脑血流动力学检测指标的积分值评估卒中风险。2009年国家卫生部启动了“脑卒中筛查与防治”工程,推荐颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)等血管无创伤检测作为主要筛查手段。尽管不同的风险评估工具尤其自身的局限性,但均能从不同的角度反应卒中发病的总体风险。
    风险评估是从人群中筛查卒中高危个体的过程,应选择能客观评估卒中风险的手段和适宜在人群中实施的筛查策略。美国AHA指南建议的筛查策略是针对有危险因素的个体进行风险评估,NHS则采取由国家为适龄的人群提供危险因素评估的策略,应用的风险评估手段均为基于危险因素的建议进行的风险评估。国内目前正在推进脑卒中筛查与防治工程,以“基地”医院为依托开展颈动脉筛查,筛查对象包括卒中患者,策略涵盖了一、二级预防。
    在实施风险评估的过程中,还应考虑到卫生经济学指标。NNS(number need to screen)是指每预防1例死亡或负性事件所需筛查的人数,是一项可供参考的指标。此外,在临床实践中还应结合筛查效能、筛查成本及患者的经济承受能力等综合考虑。
 
3.倡导分层次的一级预防策略
    不同人群卒中的风险水平不尽一致,预防的重点也有所不同。卒中一级预防应在风险评估的基础上,针对不同风险的人群采取不同的预防策略。NHS采取的策略是:为低风险的人群提供生活方式指导,5年后随访;为中度风险的人群提供生活方式干预和随访;为高度风险的人群提供特殊的治疗路径。AHA一级预防指南按照危险因素的可控程度和现有证据的等级进行分类,针对危险因素的治疗与控制提出具体的建议,包括他汀类药物治疗和对颈动脉病变有适应症的患者建议颈动脉内膜切除术、血管内支架治疗。建议针对能从治疗中获益超过出血风险(10年心脑血管病风险6%~10%)的高危个体,实施抗血小板治疗。中国内的缺血性卒中一级预防指南的预防策略与AHA指南基本一致。
    分层次的一级预防策略是按卒中风险将人群分为高、中、低风险三个层次。低风险人群预防的主要目标是指导民众养成健康的生活方式,降低群体卒中危险因素的暴露水平,以广泛的科普教育为主要手段。中度风险人群预防的主要目标是降低因危险因素暴露所致的卒中风险,以单个危险因素的治疗与控制为主要手段。高风险人群预防的主要目标是采取必要的手段阻止卒中事件的发生,以药物干预和血管治疗为主要手段。在管理模式上国外的慢病“金字塔”模式可供借鉴,即根据患病严重程度及所需的临床管理复杂程度,将慢病患者分类,并提供相应的医疗和保健服务。在实施过程中,社区提供资源、政策支持,卫生服务体系提供医疗服务,医患有效互动。社区医疗覆盖面广,易于组织与实施,是卒中一级预防的基础。临床医疗能够为慢性病患者的治疗及卒中高危个体的预防性治疗提供更为专业化的指导,两者相互结合,相辅相成。
    总之,我国的卒中流行趋势也预防形势非常严峻,加强卒中预防势在必行。一级预防是卒中预防工作的重点,在一级预防策略中,应加强生活方式干预和危险因素的治疗与控制,以降低卒中群体风险水平;合理应用卒中风险评估手段进行风险分层,根据风险水平采取分层次的预防策略。社区医疗和临床医疗在卒中一级预防工作中应相互结合,充分发挥其应有的作用。 

Copyright©2015 上海市脑血管病防治研究所 All Rights Reserved
  • 中风预防微博
  • 中风预防微信
  • 中风预防邮件
  • 中风预防热线
沪ICP备05004879号

沪公网安备 31011502002884号