高危人群筛检手段的多中心前瞻性研究与评价
国家“十五”科技攻关滚动课题研究组
摘自:中华流行病学杂志. 2008,29(2):105-109

    自上世纪90年代开始,我国针对脑血管血液动力学检测筛检卒中高危人群进行了大样本人群的前瞻性研究,并在卒中预防实践中取得了良好的成效。为了充分验证前期研究成果,2004年国家卫生部和科技部联合立项,开展“卒中高危人群筛检”全国多中心扩展性试验,期望通过多中心研究验证高危人群筛检手段的科学性、准确性与可行性。研究结果报告如下:

1. 研究对象与方法
    在北京、上海、唐山和福州共设立5个中心,每个中心以整群的方法抽取1万框架人群,选择其中年龄³40岁,无脑卒中病史的人群作为目标人群。符合纳入标准的人群共26690人,有应答者24253人,应答率为90.87%,剔除资料缺失或不符合要求者512例,最终纳入数据统计分析的人数为23741人。
    设计统一的卒中危险因素调查表格,对符合入选标准者进行基线调查和脑血管血液动力学检测。调查内容包括:一般项目、卒中的常见危险因素、生活行为因素、身高、体重和血压水平测量等,检测项目为脑血液动力学指标。基线调查和检测后对卒中发病和死亡进行随访,随访工作至少每年进行1次。以统一的方法对脑血流动力学检测指标进行积分,积分原则为根据各指标的因子贡献赋予权重,再根据各指标偏离正常值的幅度确定扣分比例。正常人为100分,最低0分,75分为最佳截断点,分值越低,脑血管功能异常程度越重。
    将基线调查和随访表格经核对后输入Fox Visual数据库,采用双输、逻辑检验和与调查表逐一核对等方法相结合对数据库进行核对后备用。分析的主要指标为卒中的发病率、血液动力学积分值及其它危险因素与卒中发病的统计学联系及相对危险度(RR)、血液动力学积分值筛检卒中高危个体的敏感度、特异度准确度、Youden指数、预告值、符合率和Kappa值等效能指标。率的比较用c2检验,均数比较用t检验或方差分析,多因素分析用Cox比例风险模型。应用软件为SPSS14 .0软件。

2. 主要研究结果 
2.1 人口学特征
    符合纳入标准且资料完整的研究对象共计23741人,男性10111人,女性13630 人,平均年龄57.32±11.21岁,年龄范围40~96岁。其中北京2910人、上海光明社区5321人,上海钱桥社区5244人,福州4999人,唐山5267人。40岁以上至70岁以上4个年龄组所占的比例分别为28.6%、31.6%、23.3%和16.6%。
 
2.2 基线调查危险因素暴露情况
    高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、卒中家族史、肥胖、吸烟、饮酒等因素的暴露率分别为 27.73%、14.14%、5.19%、14.57%、15.95%、11.28%、28.7%、16.6%,上述因素各中心间均存在显著的统计学差异((P<0.01)。
 
2.3 基线调查血压水平、体质指数、血液动力学积分值
    队列人群的收缩压水平为130.71±20.01mmHg、舒张压水平为80.53±10.76 mmHg、BMI为23.82±3.46kg/m2、血液动力学积分值为76.99±27.36分,各中心间上述指标的均值统计学差异均有统计学显著性(p<0.001)。北京、上海光明社区、上海钱桥社区、福州、唐山5个中心脑血液动力学积分异常率(<75分)分别为54.6%、27.1%、31.8%、30.0%、30.2%,总异常率为32.8%。5个中型脑血液动力学积分分布0-24分占8.2%、25-49分占9.7%、50-74分占14.9%、75-100分占32.8%。
 
2.4 随访时间、失访、脑卒中发病
    从基线调查到随访终止,平均随访48481人年,新发脑卒中患者182例,累积卒中发病率7.67‰,其中脑出血占23.1%,脑梗死占76.9%。
 
2.5 血液动力学及其它危险因素与脑卒中发病关系的分析
    单因素分析显示,经年龄、性别调整后,脑血管血液动力学积分的RR值为9.3,人群特异危险度百分比(PAR)为71.4%。多因素Cox回归分析显示,被筛选进入Cox回归方程的变量分别为吸烟、心脏病、糖尿病、脑卒中家族史、性别、年龄和脑血液动力学积分值,其中脑血液动力学积分值的相对危险度最高(8.16)。剂量反应关系分析显示,与积分值³75分组对照,积分值75分、50分、25分以下3组的RR值及95%可信区间分别4.5(2.837.20)、9.7(6.3014.94)和14.7倍(9.7422.13)。
 
2.6 脑血管血液动力学积分值筛检卒中高危人群效能评价
    将脑血液动力学积分作为预警指标,将卒中随访结果作为金标准,以积分值75分作为截断点进行对比(表9)。脑血液动力学积分预警脑卒中的敏感度、特异度、准确度和Youden指数分别为80.8%、67.6%、67.7%和0.48,受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积(AUC)为0.806。

3. 讨论
    本研究的队列人群为整群抽取的社区常驻人口,选择的研究对象为其中40岁以上人群,其中北京、上海共3个中心为农村人口,福州与唐山为城市人口,对于城市和农村人口均有较好的代表性。研究的方法学为规范的队列人群前瞻性观察研究,在进行脑卒中发病、危险因素、血液动力学检测结果人群分布的描述,危险因素的单因素和多因素分析以及筛检效能的评价时,采用规范的统计分析方法。在现场研究过程中,有明确的质量控制措施,如统一的调查和随访表格,调查和检测技术统一培训,明确的诊断标准和危险因素定义标准,脑卒中病例97.2%有CT或MRI诊断结果证实,调查应答率达到90.9%。上述分析表明,研究结果具有较高的可信程度。
    血液动力学是动脉硬化发生与发展过程中的重要影响因素,同时也是识别血管功能异常变化的重要标志。前瞻性的研究结果证实,脑血管血液动力学综合评价指标变化是脑卒中发病的独立预测因子,应用于高危个体筛检具有良好的效能。该检测手段应用于筛检脑卒中高危人群进行重点干预,可取得良好的预防效果。本研究对脑血管血液动力学积分值筛检脑卒中高危人群的验证结果显示,在单因素和多因素的分析中,血液动力学积分值均为危险度最高的预测因子,调整RR值为8.16,且有独立作用和显著的剂量反应关系。既往的可靠性评价提示,同一仪器重复检测的脑血液动力学积分值的变异系数为4.03%,两名检测者间定性结果判定的符合率为97.62%,Kappa值为0.94,说明该检测手段具有良好的可靠性[4]。本研究对真实性指标的验证结果显示,该方法预警脑卒中的敏感度为80.77%、特异度为67.55%、准确度为67.65%、Youden指数为0.48、阳性预告值为1.89%、阴性预告值为99.78%,AUC为0.806,是一项简便、易行的筛检工具。此外,本研究发现,由于地区差异,各中心的危险因素暴露水平、基线调查血液动力学指标异常率、脑卒中发病密度均存在不同程度的差异。在多因素Cox回归分析中,高血压病史未能进入预测方程,可能是血液动力学指标与血压水平关系密切所致。
    总之,血液动力学是一个新兴的学科分支,血液动力学因素在动脉硬化发生与发展过程中的作用已经越来越受到重视,血液动力学综合指标作为脑卒中高危人群筛检标志的良好效能已经在前瞻性研究中得以证实,并在本研究中得到进一步验证。随着研究工作的深入和研究成果的推广应用,脑血管血液动力学检测将在脑卒中高危人群筛检及脑卒中预防中发挥重要作用。

 


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