卒中高危人群筛选与干预策略

黄久仪,王桂清, 曹奕丰,郭吉平
摘自:中国全科医学,2006,9(5):409-410


    卒中是严重威胁人类健康和造成沉重疾病负担的主要疾病之一,国内外针对卒中防治进行了大量的研究,多数国家和地区对卒中预防制定了明确指南和建议。在预防实践中,无论是社区群体预防还是临床个体预防,经常涉及筛选和干预对象如何确定及其方法选择的问题。本研究结合上海市南汇区70万人群卒中预防试点研究经验,对卒中高危人群筛选即干预策略进行,旨在为卒中预防策略的实施提供参考依据。


1 预防试点研究背景

1.1 立项背景  了为推广应用卒中高危预防策略的研究成果,1999初年,上海市科委和卫生局联合立项,市政府专项拨款资助,在上海市南汇区建立了为期三年的卒中高危人群预防试点,对卒中高危预防策略的实施效果进行评价。

1.2 对象与方法  研究人员对全区近70万人群中315663例35岁以上的人群进行造册和卒中危险因素基线调查,将至少具有一种危险因素暴露的52174例“易患个体”进行脑血管血流动力学检测,筛选出血液动力学积分值<70分的“高危个体”18271例。并实施了分层次、个体化的干预方案。即对35岁及以上的人群进行卒中预防的健康教育和健康促进,对具有卒中危险因素暴露的人群针对个体的危险因素暴露进行指导性治疗和控制,对筛选出的高危个体,根据知情同意的原则,在一般干预的基础上给予“脑安胶囊”(上海祥鹤制药厂生产)进行重点干预。在18271例高危个体中,10313例接受“脑安胶囊”重点干预,其余7958例只接受一般干预。

1.3 预防效果  干预第一至第三年,全区卒中发病率较干预前分别下降了31.2%、38.2%、52.3%,死亡率分别下降了25.9%、35.8%、42.8%;重点干预组卒中三年累积发病率比一般干预组下降53.8%,相对危险度为0.46(0.33~0.64)。取得了良好的干预效果。


2 高危个体的筛选

2.1 社区预防 

    卒中高危个体筛选是确定干预对象的过程。社区预防往往是医师主动在人群主动开展预防工作。由于群体预防的某些限制,高危个体的筛选主要依据是个体的年龄和已知卒中危险因素的暴露水平。

    在社区预防实践中,与卒中风险有关的常见因素包括高血压、心脏病、脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、吸烟、年龄、性别、家族史等,根据现场调查所掌握的危险因素暴露情况及实践经验,制定个体预防措施。

    在南汇预防试点人群中,一般预防的对象经过两个步骤筛选,即首先在全区人群69.7万人中筛选出35岁以上的人群,再对该年龄段以上的人群进行造册和危险因素调查。35岁以上的人群为31.6万,占全人群的45.3%,其中至少有一项危险因素暴露(高血压、心脏病、糖尿病、家族史等)的人群6.8万,占21.4%,占全人群的9.7%。

2.2 临床预防

    卒中的临床预防有别于社区预防,是在以各级医院和诊所为主的临床场所开展的预防工作。在临床预防实践工作中,患者也有主动参与的成分。筛选的手段除了已知的危险因素外,还可利用有关的临床检测手段发现新的危险因素。

    临床预防所面对的对象多数为各种危险因素暴露的人群,这些患者往往因高血压、心脏病、糖尿病、脂代谢紊乱等疾病而就诊,临床医师首先必须具备卒中预防的意识,在日常的工作中,除了对上述患者的原发病治疗外,主动将这些人群作为预防的对象,并合理选用适宜的手段,对卒中的危险度做出客观的评估。

    从临床角度,用于卒中高危个体筛选的手段应根据患者自身的特征、经济承受能力及医院的条件等情况选用,除了血压、血脂、心电图及其它相关的血液生化检查外,颈动脉超声、经颅多谱勒(TCD)及脑血管血液动力学检测为进一步对卒中危险度做出评估的常用手段。

    在南汇试点预防中,选用了脑血管血液动力学检测作为从具有卒中危险因素易患人群中筛检高危个体的手段。该手段应用于卒中高危个体筛选,敏感度达85.7%,能够定量评估卒中的危险度。在初筛出6.8万危险因素暴露人群中,有5.2万接受了脑血管血液动力学检测,判定结果的综合指标为血液动力学积分值,最终筛选出的高危个体(结果异常者)约1.8万例,占受检测的危险因素暴露个体的35.0%。由此可见,在社区危险因素暴露者中脑血管功能明显异常的个体约占三分之一。医院门诊的群体可能会因危险因素暴露水平更高或年龄结构偏高而出现更高的异常率。该检测方法在临床预防中也同样适用。

2.3 筛选的一般程序

    社区预防和临床预防的场所虽然不同,但高危人群筛选的程序基本一致,即根据年龄、危险因素暴露水平和临床辅诊检查等三个层面逐步开展。筛选的年龄一般以35岁或40岁以上为宜;暴露水平选用主要的危险因素进行评价,如高血压、房颤或其它心脏病史、糖尿病、脂代谢紊乱及卒中家族史等;临床辅诊检查手段的选择根据患者自身的特征按需选用,原则上要求无创、简便、经济、敏感。上述讨论的只是筛选的一般程序,实际上在筛选的过程中是一个灵活应用的过程,与医师的预防意识关系非常密切。一个经验丰富的医师,只要具备预防意识,在临床工作中会将现有的卫生资源合理应用于预防实践。


3 干预策略

3.1 一般预防措施

    卒中一般预防策略主要的措施是通过健康教育改变人群的有害的生活行为,积极控制已知的卒中危险因素。这些措施是卒中预防的基础,国内外均有成功的研究报道,如日本的一项调整营养结构的人群干预研究提示,干预十年后血压的水平和中年人的卒中发病率有显著下降。我国7城市卒中一级预防社区干预试验,干预组对35岁及以上的人群进行健康教育,控制高血压、心脏病、糖尿病等危险因素,经过3.5年的干预,干预组和对照组卒中的累积发病率分别为9.3‰和13.4‰,下降幅度达30.6%,干预组的高血压知晓率和控制率也明显高于对照组。

    社区预防针对的是群体,群体预防策略的覆盖面虽然较为广泛,但被预防者参意识及依从性往往较差。由于卫生资源的限制,预防工作的重点应借助于各种媒体的健康宣传和教育。健康教育的内容主要是改变有害的生活行为,如,吸烟、酗酒、饮食不合理、体力活动少等,中年以后关注自己的血压、血脂、血糖。各种危险因素的治疗和控制还需要初级卫生机构的参与。

    在南汇区试点实施过程中,借助了当地的广播、电视等媒体开展全民健康教育,社区预防医师开设健康教育讲座,对有危险因素暴露的个体发放健康教育手册,并由社区医师指导危险因素的治疗和控制。三年试点干预过程中,全区的卒中发病率逐年下降,并达到非常显著的水平。

3.2 重点预防措施

    卒中是在脑血管结构和功能损害基础上发生的临床事件,因此,卒中预防除了防止临床事件的发生,还需要有阻止或延缓脑血管损害的措施。一般性的预防措施主要影响血管损害的进程,而重点预防措施则主要针对临床事件发生。因此,一般预防是基础,重点预防措施是一般预防措施基础上的深入和发展,尤其是对于脑血管结构和功能已经出现严重损害的个体,重点预防措施对卒中临床事件的发生往往具有决定性的作用。

    重点预防措施主要是药物干预,除了高血压、糖尿病和脂代谢紊乱的治疗药物外,临床用于脑血管病防治的药物种类繁多,尤其在国内还有多种活血化瘀类的中药制剂。目前所用药物主要是抗血小板、扩血管、改善内皮细胞功能和保护缺氧脑组织损伤等。从预防角度,抗血小板和抗凝药物的研究报告较多,阿司匹林仍然是一线抗血小板药物。现有的一级预防干预试验结果提示,阿司匹林虽然能够降低脑梗死的发生率,但会增加脑出血的风险,在一级预防中是否应该常规使用阿司匹林预防,目前仍有争议。

    重点预防措施的实施主要在医院等临床场所,临床医师针对不同的个体能否合理选用药物进行重点干预是影响干预效果的关键因素。南汇区预防试点的重点干预选用了中药制剂“脑安胶囊”,在筛选出的1.8万卒中高危个体中,10313例接受“脑安胶囊”重点干预,另7958人只接受一般干预措施。干预三年后,重点干预组卒中累积发病率为1598.1/10万,一般干预组为3485.3/10万,卒中发病率下降53.8%,相对危险度为0.46(0.33~0.64)。重点干预措施取得了良好效果。整体而言,重点干预药物目前从循证医学的角度还缺乏“明确有效”之客观依据,但对于那些脑血管结构和功能已经明显受损害的高危个体,临床医师应积极选用重点干预药物进行预防性治疗。在实践过程中除了医师的临床经验外,还应参照卒中防治指南及有关的文献报道。O'Rourke等的卒中预防概念值得借鉴。

3.3 干预策略实施的一般程序

    干预策略的实施应与高危个体筛选紧密结合。对于无危险因素暴露的个体,除了健康教育外,一般无需其它干预措施;对于有危险因素暴露但无脑血管结构和功能损害迹象的易患个体,应在健康教育的基础上积极治疗和控制卒中的可控危险因素,并在随访中观察危险因素控制的情况,以便确保干预措施有效和及时调整干预方案;对于已经出现脑血管机构和功能损害的高危个体,则应在上述一般预防措施的基础上,选用有效的重点干预药物进行个体化干预,并随访观察脑血管功能的改善情况。上述分层干预,对于合理应用卫生资源、提高依从性和预防效果均能起到积极的推动作用。

    总之,卒中预防是一项系统工程,不仅需要广大医务人员的努力,还需要全民积极参与和配合。研究敏感、特异的筛检手段和高效的干预药物,提高医务人员的预防意识,加强临床预防的力度是总体的发展方向。按照卒中危险度分层次、因地制宜地采取科学的预防策略,是合理利用卫生资源提高预防效果的根本措施。


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