南汇中风预防试点成本效果与效益分析

黄久仪,曹奕丰,郭吉平,等
摘自:中国慢性病预防与控制,2003,11(5):210-211,216.


    卒中是人类的三大死亡原因之一,1999年的资料显示,美国的卒中居死亡原因的第三位,我国城市居第二位,农村居第三位,脑血管病的疾病负担已经上升至所有疾病的首位。积极进行有效的一级预防是减轻卒中负担的最好途径。本课题组自1999年开始对上海市南汇区近70万人群进行了为期三年的“卒中高危人群筛检与重点干预”一级预防策略,使该区的卒中发病率和死亡率有了显著下降。为了分析干预策略的可行性和社会经济效益,现对干预效果进行成本效果和成本-效益分析。


1.对象与方法

1.1 干预策略实施过程:1999年开始,在上海市南汇区全区近70万人群干预人群筛选35岁及以上,至少具有一种卒中危险因素暴露,进行脑血管血流动力学指标(CVHI)检测,对CVHI积分值≥70分的人群针对危险因素暴露情况给予一般干预,对积分值<70分的个体,在一般干预的基础上服用脑安胶囊(上海祥鹤制药厂生产)。调查干预前(1996~1998)和随访观察干预后(1999~2001)卒中的发病和死亡率。

1.2 项目资金收益:将因实施本干预策略后三年减少的卒中发病人数乘以卒中患者的人均住院和治疗费用。住院费用来源于卫生部的统计资料,康复期间的医疗费用来源于上海市家庭病床的医疗费用。

1.3 项目粗成本:高血压、糖尿病和心脏病的患病率为本项目基线调查时的结果,治疗的直接医疗费用为该人群抽样调查结果,其中高血压的治疗费用以该人群最常用药物(复方降压片和尼群地平)的价格为依据。医务人员的工资按照实际工资水平计算,其它费用为项目实施过程中的实际支出。

1.4项目净成本计算:将项目粗成本减去项目资金收益。

1.5成本效果分析:根据干预前卒中发病与死亡率和1999~2001年该区的平均人口数计算卒中期望发病和死亡人数,再用期望发病和死亡人数减去实际发病人数,得出因实施本项目减少的卒中发病和死亡人数;按照卒中患者的平均生存时间乘以减少的卒中发病人数计算增加的健康生命年;潜在劳动年的计算为退休年龄(男60岁,女55岁)减去所减少的卒中发病者按比例推算的卒中发病年龄,求和即得。成本效果比为各效果指标除以净成本。

1.6成本效益-分析:效益的计算为挽救的潜在劳动年乘以南汇区1999~2001年工人和农民的人均年收入,效益成本比为效益值除以净成本。


2. 结果

2.1 干预策略的三年实施效果:1996~1998年全区卒中的平均年发病率为131.92/10万、138.15/10万、145.14/10万,死亡率分别为92.38/10万、97.20/10万、102.33/10万,1999~2001年实施综合干预措施后,卒中的发病率分别下降至 95.18/10万、85.73/10万、65.95/10万,死亡率下降至72.09/10万、62.43/10万、55.62/10万;干预后比干预前的年平均发病和死亡率分别下降了40.5%和34.9%。减少卒中发病1011例。

2.2 项目净成本计算:全区采取“预警-重点干预”策略需要投入粗成本31168632元,干预三年后因减少1011例卒中患者节省的医疗费用为30709125元,净成本= 31168632﹣30709125=459507元。(表1)。


表1 高危人群筛检-干预策略的净成本计算

变量名称

/估计值

  

造册、调查

314000(人)×90%(调查率)×1.0(元)

282600

CVHI检测

6.5000(人)×30(元/人)

1950000

控制血压

40(元)×90%(服药率)×51100(人)×3(年)

5518800

治疗心脏病

250(元)×90%(服药率)×7300(人)×3(年)

4927500

治疗糖尿病

360(元)×90%(服药率)×2400(人)×3(年)

2332800

脑安胶囊

462.3(元)×50%(服药率)×18728(人)×3(年)

12986932

乡村医师工资

600(元)×12(月)×405(人)×3(年)×1/3

2916000

镇保健站站长

1200(元)×12(月)×25(人)×3(年)×1/10

108000

防治网指导医师

1800(元)×12(月)×5(人)×3(年)×1/3

108000

交通费

500(元)×12(月)×3(年)

18000

培训费

20000(元)

20000

急性期治疗费

7500(元)×1011(人)

-7582500

复发治疗费

7500(元)×1011(人)×35%

-2653875

致残者医疗费

300(元)×12(月)×7.5(年)×1011(人)×75%

-20472750

净成本

 

459507


2.2 干预策略的成本-效果分析:
全区三年实施干预策略需投入净成本459507元,产生的主要健康效果为减少卒中发病1011例,增加健康生命年5687年,增加的潜在劳动年995年,每减少1例卒中发生所需的花费为462元,其成本效果比见表2。


表2 实施干预策略后的健康效果计算

效果名称

估计方法

估计值

成本效果比

减少发病人数

干预后期望发病人数-实际发病人数

1011

417/

增加的健康生命年

1011(人)´75%(致残)´7.5(年)

5687

81/健康年

增加的劳动年

挽救的劳动年´该年龄期望发病人数

995

462/劳动年


2.3 干预策略的成本-效益分析:2000年南汇区农民和工人的人均年收入为5818和12856元,减少的1011例卒中发生所增加的995个潜在劳动年全部按农民的收入计算,因此而产生的经济效益=995´5818=5788910元,得到本项目的效益成本比=5788910÷459507=12.6。
2.4敏感性分析:在本项目中,容易有变动的是医疗费用的价格上涨,故按5%的涨幅计算净成本,得净成本为212352元,约为原净成本估计值的50%,按此计算,原估计的效益和效果指标将增加1倍;若按劳动力价值上涨10%计算,得净成本627552元,在原净成本的基础上增长了168045元,但经济效益也同时增长了578891元,效益成本比为10:1。上述分析提示,在医疗费用和劳动力价值上涨时,对项目效益和效果无明显的负面影响。

 


3. 讨论

卒中具有发病率、死亡率和残疾率高等特点,给社会造成沉重的疾病负担。我国卒中现患病人约600万例,每年新发病例约150万。全球每年新发卒中病例超过70万例,幸存440万人,1999年全球因卒中带来的经济负担(包括直接和间接费用)为510亿美元。因此,开展卒中一级预防策略的研究,深入进行卫生经济学评价,为卫生决策部门提供效果好、效率高的防治策略,对于卒中的防治具有重要的显示意义。本研究资料来源于人群卒中干预策略实施过程中收集的材料,各种费用的估计按照准确性较高的参考资料和现场的抽样调查结果,研究结果具有较高的可信程度。

由于不同国家和地区的卒中发病、死亡率、经济水平和卫生事业的发展水平存在较大差异,防治策略的成本-效果、效益和效用也不完全一致。卒中的一级预防研究目前主要立足于对高血压、心脏病和糖尿病的控制,危险因素的作用高血压最强,血压控制对卒中的预防效果也最佳。侯建星等对上海市宝山区1.6万人群高血压防治点社区脑卒中防治工作的成本效益进行了分析,结果提示该社区开展高血压防治后由于脑卒中的发病率下降,投入为238275元,产出为1201632元,成本效益比值为1:5.12,每发生一例脑卒中患者的经济负担高达66376.5元。田惠光等对1996年天津市慢性病综合干预项目的成本-效用和成本-效益的分析提示,1996年该项目共避免心脑血管病439例,由此增加的质量调整生命年(QALYs)为3851,效益成本比为4.98。实际上在疾病预防的卫生经济学分析中,C/B比值固然重要,是决策部门的重要参考指标,但效果分析也不容忽视,尤其象脑卒中这类致残率、发病率和死亡率均很高,发病年龄有提前趋势的疾病。

本研究的分析表明,全区三年实施干预策略需投入粗成本31168632元,干预三年后因减少1011例卒中患者节省的医疗费用为30709125元,净成本为459507元。产生的主要健康效果为减少卒中发病1011例,增加健康生命年5678年,增加的潜在劳动年995年,其成本效果比为每减少一名卒中发病所需的成本为417元,每增加一个健康生命年为81元,每增加一个劳动年为462元,需要注意的是上述效果指标为多个,但投入的净成本却是一次性的。成本-效益分析提示,本项目的效果-成本比为12.6,即投入1元,三年的产出为12.6元。脑安胶囊的价格按照降低生产成本和减少药品经营中间环节后可用于人群干预推广应用的实际价格计算(每60粒38元)。高血压、心脏病和糖尿病治疗的费用均按90%的治疗率计算。实际上在实施卒中的干预策略之前,人群中这三种疾病的患者已经在服药治疗,从干预效果的角度,不应包括这部分成本。因此,对于一般干预措施的粗成本在一定程度上已经高估。

为了分析本项目在医疗费用和劳动力价格变化条件下对成本效果和效益的影响,我们分别将医疗费用和劳动力价格这两个较容易变化的因素进行了敏感性分析。首先将医疗费用的价格上涨按5%的涨幅计算净成本,得净成本为212352元,约为原净成本估计值的50%,按此计算,原估计有的效益和效果指标也将增加1倍;若按劳动力价值上涨10%计算,得净成本627552元,在原净成本的基础上增长了168045元,但经济效益也同时增长了578891元,效益成本比为10.1,尽管效益成本比有所降低,但增长的经济效益的绝对数值仍然明远远高于成本的增长。上述分析提示,在医疗费用和劳动力价值上涨时,对项目效益和效果无明显的负面影响。

慢性病的预防和控制是我国目前卫生防病工作的重点,而“高危”策略是慢性病防治的主要策略。研究敏感、特异的高危人群筛检方法和有效的干预药物,为卒中的预防提供科学、可行、高效的一级预防方案,对卒中的预防具有重要的意义。本研究的分析结果提示,采用CVHI进行高危人群筛检,在一般干预基础上进行脑安胶囊重点干预,不仅能使卒中的发病率和死亡率显著下降,从成本效果和成本效益角度也是一项卓有成效的干预策略。


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