南汇中风预防试点18271例高危个体干预效果分析

王桂清,黄久仪,沈凤英,等
摘自:中华流行病学杂志,2005,26(5):335-338.


    脑卒中高危人群预防策略是在健康教育、积极治疗和控制危险因素等一般预防的基础上,筛选出高危个体,并采取有效的药物进行治疗性干预。尽管一般预防的措施的效果已经有大量的研究报道,但高危人群重点预防目前尚无统一的方案,其预防效果也缺乏全面、深入的评价。本研究对上海市南汇区全区70万人群框架人群中筛选出的18271例高危人群重点预防的效果进行评价,旨在为脑卒中的高危预防提供参考依据。

 

1 研究对象与方法

1.1 设计:非随机平行对照试验。在35岁及以上的社区人群中根据危险因素暴露和脑血管血液动力学指标(CVHI)检测(上海麦登公司生产的CBA CV-300检测仪)筛检出高危个体,根据知情同意的原则将研究对象分成重点干预组和一般干预组。

1.2 单位:上海市脑血管病防治研究所;上海建工医院;上海市南汇区卫生局。

1.3 对象:以整群抽样的方法抽取上海市南汇区全区696558常驻人口,选择35岁及以上人群(315663人)进行基线调查,筛选出有高血压病、心脏病、糖尿病病史、高血压或脑卒中家族史等危险因素中至少有一项暴露的易患人群(52174人)接受CVHI检测,最终筛选出18271例CVHI积分值低于70分的脑卒中高危个体作为重点干预对象。其中重点干预组10313例,一般干预组7958例。

1.4 设计、实施、评估者:研究设计由神经内科专家协同流行病学专家完成;实施由本研究所经过流行病学和神经内科专业培训的医师进行调查,由经过统一培训的熟练技师进行CVHI检测;评估由神经内科、流行病学和统计学专业人员协作进行。设计、实施和评估者均有相关学科的专业背景知识,并经过统一的培训。

1.5 干预措施:一般干预措施包括健康教育,指导进行高血压、心脏病、糖尿病等主要危险因素的治疗和控制;重点干预措施为根据血液动力学指标积分值,个体化服用复方中药脑安胶囊(国药准字ZL31020420,上海祥鹤制药厂生产),服药剂量2~4粒/d。CVHI积分值改善后调整服药剂量。干预时间自1999年1月至2001年12月。

1.6 评估标准:自行设计基线调查表格,调查内容包括一般项目和脑卒中的常见危险因素;随访表调查内容为脑卒中发病时间,临床分型,诊断依据等。脑卒中诊断根据全国第二次脑血管病学术会议制定的标准,其中65%有CT和MRI诊断结果。CVHI积分方法根据文献报道。

1.7 随访标准:干预过程中对全部干预对象进行随访,每年12月各进行一次,随访内容为脑卒中的发病。

1.8 主要结局观察指标:脑卒中的发病率。

1.9 统计学处理:将调查、检测及随访资料建立Fox visual 数据库,以双输入法输入数据,核对后备用。统计分析用SPSS10.0统计软件,计数资料比较用c2检验,计量资料比较用student t检验,多因素分析用Logistic回归方程,发病率采用直接标准化法进行标化。数据库建立和结果分析在奔腾Ⅲ800微机上完成。


2 结果

2.1 参与者与研究对象分析:本研究的参与者为全区35岁及以上具有危险因素暴露及CVHI积分异常的个体,最终进入结果分析的病例重点干预组为10313例,一般干预组为7958例。

2.2 均衡性检验  一般干预组和重点干预组的平均年龄分别为63.8±13.0和62.7±11.6,两组的年龄有显著的统计学差异(P<0.01)。重点干预组的血压水平、体重指数(BMI)显著高于一般干预组,脑血管功能积分显著低于一般干预组(P<0.01)。各危险因素暴露水平也普遍高于一般干预组。

2.3 脑安胶囊重点干预组与一般干预组的脑卒中累积发病率比较

    重点干预组与一般干预组男性脑卒中粗发病率分别为1598.1/10万和3485.3/10万,相对危险度(RR)=0.46(0.33~0.64)。重点干预组的直接标准化发病率为1608.6/10万,比一般干预组下降53.8%;两组女性脑卒中粗发病率分别为1248.0/10万和3236.8/10万,RR=0.39(0.30~0.50)。一般干预组的直接标准化发病率为2997.8/10万,重点干预组比一般干预组下降58.4%。

2.4 脑卒中发病影响因素的多因素Logistic回归分析  

    以脑卒中发病与否为应变量,以是否接受脑安胶囊重点干预、年龄、性别、高血压病、心脏病、糖尿病史、体重指数、脑卒中家族史、高血压病家族史等因素为自变量,输入Logistic回归方程,用逐步后退法进行回归分析,被筛选进入方程的变量分别为高血压病史、CVHI积分、年龄、性别和脑安胶囊干预,各因素的OR值及95%可行区间分别为2.96(1.66-5.29)、0.983(0.98-0.99)、1.05(1.04-1.06)、0.80(0.65-0.98)、0.41(0.34-0.51),提示脑安胶囊干预是脑卒中发病的独立影响因素,相对于一般干预组,其脑卒中的发病风险下降至0.41倍。

2.5 不良事件和副反应:重点干预组个别研究对象服药初期有头胀或上腹部轻度不适等轻微的不良反应,减量服用或改为饭后服药上述症状自行消失,未发现其它不良反应。


3. 讨  论

    本研究以上海市南汇区全区的35岁及以上的人群中筛选出的脑卒中高危个体作为干预对象,比较脑安胶囊重点干预与一般干预的一级预防效果,研究对象具有较好的代表性。由于采用的非随机分组,两组年龄、血压及脑卒中的其它危险因素有显著差异,其中重点干预组的年龄显著低于一般干预组,但其它危险因素的暴露水平普遍高于一般干预组,对研究结果可能产生一定影响。为此,在资料分析过程中,采取按年龄、性别分组分析,发病率标准化及多因素分析等方法进行控制,以提高研究结果的可信性。在研究过程中,调查、检测、干预、随访均采用了有明确的质控措施,以增强研究资料的可靠性。

    脑卒中是影响老年人健康和导致死亡率的主要原因。现有的研究已经现已明确,健康教育和针对可改变的危险因素进行积极的治疗和控制等大众预防措施,这些措施是一级预防的基础,能够有效降低脑卒中的发病率和死亡率。近年来有学者提出,应该识别脑卒中的高危个体,在一般干预的基础上进行药物的重点干预,针对动脉硬化疾病病理生理以及治疗性预防也有过大量研究,对抗血小板、抗凝、抗高血压、调整血脂和颈动脉内膜切除术等预防措施进行了客观评价。但目前尚无明确有效、筛检与干预相结合的预防措施。

    高危人群重点预防策略有赖于敏感、特异的筛选手段和有效的干预药物。目前临床主要根据高血压、糖尿病、心脏病等脑卒中危险因素、短暂脑缺血发作等病史及颈动脉超声检测、经颅多谱勒等无创伤检测手段识别和筛选高危个体,这些手段虽然能够将大部分的高危个体筛检出来,但总体而言,缺乏统一的筛检标准,筛检的效能也难以客观评价;本研究是对前期研究过程中制定的脑卒中高危人群筛检与干预策略的人群评价。高危人群筛检手段采用在具有危险因素暴露的易患人群中进行脑血管血液动力学检测,根据各检测指标的综合积分,筛检高危个体。该手段筛检的敏感度为87.5%,特异度为67.7%,是一项较为理想的无创伤检测手段。

    重点干预药物评价较多且目前临床广泛应用的是抗血小板类药物,一线药物仍为阿司匹林,其脑梗死患者二级预防的效果已经得到肯定,但一级预防中的效果及其是否适宜却仍有争议,多数文献针对对抗高血压和高血脂药物的效果进行评价。高血压的治疗显著降低脑卒中风险已经明确,噻嗪类和ACE抑制剂的效果也得到肯定。尽管在如何选择一线药还存在分歧,许多患者可能需要两种或更多的抗高血压药物来维持正常的血压,此外还应根据患者合并其它疾病的情况而合理选用血管紧张素受体阻滞剂或ß-受体阻滞剂。合理治疗脂代谢紊乱的预防效果也得到肯定,Meta-分析显示,他汀类药能显著降低脑卒中的危险。在一级预防研究显示,洛伐他汀能够降低传统认为非高血脂(TC< 6.5 mmol/L)但有多项血管危险因素患者的脑卒中风险。在有冠状动脉疾病病史的患者中,辛伐他汀和普伐他汀均能降低脑卒中风险,且并不增加出血性卒中的风险。

    本研究干预药物选用是复方中药脑安胶囊,其药效是抗血小板、扩张脑血管、增加脑血流速度和脑血流量,减轻缺氧脑组织损伤。前期的多中心的随机对照试验结果显示,用于高危人群预防,脑卒中发病率下降51.8%。本研究三年的干预效果证实,脑安胶囊作为重点干预药物,能使脑卒中的发病率显著低于一般干预组,其中男性下降53.8%,RR为0.46(0.33~0.64);女性下降58.4%,RR为0.39(0.30~0.50)。多因素Logistic回归分析分析结果显示,被筛选进入方程的因素分别为高血压病史、血液动力学脑血管功能积分、年龄、性别和脑安胶囊重点干预,提示上述因素对干预过程中脑卒中是否发病具有显著影响,尤其是脑安胶囊重点干预的OR值为0.41,在诸因素中影响最大。此外,高血压病史的OR值也接近3.0,提示在干预过程还应重视血压的调控。

    综上,脑卒中预防有赖于长期、广泛的健康教育和从临床角度积极治疗和控制危险因素,在此基础上,应用敏感、特异的手段筛检出高危个体,并采用有效的药物进行重点干预,能够显著降低高危个体脑卒中的发病率。由于人群干预的局限性,本研究未能采用随机对照试验,因此,这一结果尚有待于在深入的研究和预防实践中进行广泛验证。


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