脑卒中风险评估与干预管理病例讨论

郭吉平

 

    脑血流动力学是反映脑血管功能的一组指标,研究发现,应用脑血流动力学指标筛查和评估脑卒中高危个体,具有良好的预警效能,是一项简便、易行的筛检工具。通过对筛查出的卒中高危个体采取个体化的综合干预措施,对于降低卒中的发病风险具有极其重要意义。为了探讨脑卒中风险评估手段与干预管理措施在脑卒中一级预防中的作用,现对预防实践中的典型病例进行讨论。


1、一般资料

    病例1:黄某某,男,74岁,为来自社区的病例。既往高血压病史8年、不规律服用降血压药物、血压控制不佳、波动在160/95左右,血脂异常病史:5年。吸烟史49年。2012年9月14日脑血流动力学检查:右侧颈动脉供血不足、右侧血流速减慢(最小流速为0)、大血管弹性下降、中小血管阻力增加、脑微循环不畅,脑血管功能积分55分。提示脑血管功能受损,卒中风险升高。甘油三脂[TG]:2.7mmol/L;总胆固醇:4.5mmol/L;高密度脂蛋白:1.5mmol/L;低密度脂蛋白:2.61mmol/L;空腹血糖5.30mmol/l。筛查后除不规律服用降压药外,没有采取其它干预措施。患者于2012年10月13日12点休息中无明显诱因突发头晕、言语含糊不清,左侧肢体麻木、不能活动,休息后无明显缓解。急诊入院,行头颅CT示明确诊断:右侧前循环脑梗死。

    病例2:方某某,男,73岁,为来自社区的病例。既往高血压病史15年,血脂异常病史:5年。吸烟史50年,连续饮酒30年。甘油三脂:2.1mmol/L;总胆固醇:4.9mmol/L;高密度脂蛋白:1.4mmol/L;低密度脂蛋白:2.91mmol/L;空腹血糖4.00mmol/l。2012年9月6日行脑血流动力学检查:双侧颈动脉供血不足、血流速减慢(最小流速为著)、大血管弹性下降、中小血管阻力增加、脑微循环不畅,脑血管功能积分25分。提示脑血管功能重度受损,卒中风险显著升高。经过积极的危险因素干预包括戒烟、戒酒,控制血压、抗动脉硬化等治疗,1年后复查脑血管功能,血流动力学指标明显改善,脑血管功能积分75分。无卒中发病。

    病例3:于某某,女, 63岁,为来自医院的病例。因“突发言语不清,右侧肢体无力6小时”入院。患者于2012年2月11日12时休息中无明显诱因下突发右侧肢体乏力,右手执物略不稳,右下肢行走拖拽,伴言语含糊不清,无肢体麻木,无头晕,无恶心、呕吐,无视物旋转、视物成双,休息后无明显缓解。既往高血压病史8年,不规律服用抗高血压药物、血压控制不佳;血脂异常病史:5年。2012年2月11日18时急诊就诊,NIHSS 3 分,GCS 15分。辅助检查:2012-02-11头颅CT及07-13头颅MRI示:左侧基底节区腔梗,老年脑。甘油三脂:4.16mmol/L;总胆固醇:4.3mmol/L;高密度脂蛋白:0.77mmol/L;低密度脂蛋白:2.41mmol/L;随机血糖5.80mmol/l。2012-2-13颈动脉超声:双侧颈动脉粥样硬化伴左侧几部动脉硬化斑块形成,左侧颈动脉峰值流速减低。2012年2月13日行脑血流动力学检查:双侧颈动脉供血不足、左侧血流速减慢、大血管弹性下降、中小血管阻力增加、脑微循环不畅,脑血管功能积分48.75分。提示脑血管功能中度受损,卒中风险中度升高。

    病例4:彭某某,男,60岁,为来自社区病例。既往吸烟史40年,有脑卒中家族史。2012年9月14日行脑血流动力学检查:颈动脉流量、血流速减慢、血管弹性下降、中小血管阻力、脑微循环均正常,脑血管功能积分100分。提示脑血管功能正常,无卒中风险。甘油三脂:2.7mmol/L;总胆固醇:5.2mmol/L;高密度脂蛋白:1.9mmol/L;低密度脂蛋白:3.0mmol/L;空腹血糖4.60mmol/l。患者于2012年 10月13日中午12时休息中无明显诱因突发头晕、言语含糊不清,左侧肢体麻木、不能活动,休息后无明显缓解。急诊入院,行头颅CT检查明确诊断:右侧前循环脑梗死。颈动脉超声未见异常。住院期间没有查明本次卒中的病因。

 

2、讨论

    脑卒中风险评估是筛查卒中高危人群的基本手段,目前国内外主要以脑卒中危险因素的暴露水平计算风险积分的方法评估卒中风险,最具代表性的是弗明汉卒中风险积分量表。但由于种族等差异,其外推应用受到限制。有文献报道显示,该积分量表明显高估国人的卒中风险。国内大样本人群的前瞻性研究发现,血流动力学指标及其综合积分对于卒中的预警具有良好的效能,其敏感度和特异度分别为80.8%和、特异度为67.6%,即可以将80%以上的卒中患者在卒中发病前就可以提前预警识别出。

    上述病例1-3均具有卒中危险因素,应用脑血流动力学检测评估了卒中风险,提示患者属于卒中高风险个体。病例3为卒中后第三天的患者,虽然卒中后经过积极的急诊治疗脑血管功能还存在异常。病例1和病例2血流动力学卒中风险筛查出血管功能的异常,提示卒中的风险不同程度的增加,尤其以病例2卒中风险等级更高;但由于针对医生给予的个体化的综合性干预措施的依从性不同,而产生了不同的临床结局,病例1卒中发病,病例2经过干预治疗后脑血管功能改善。提示我们干预治疗的重要性。我国脑血管病防治指南针对卒中的危险因素及脑血管的损害均提出了明确的建议,如采取健康的生活方式、控制危险因素、合理应用抗血小板类药物和他汀类药物进行治疗性预防,对于有适应症的个体进行颈动脉内膜剥脱或血管内支架治疗。因此,对于筛查出的脑卒中高危个体,临床医生应根据指南的建议,积极的开展卒中的一级预防,才能降低患者的卒中发病风险,防止中风事件发生。

    病例4具有吸烟及卒中家族史等危险因素。脑血流动力学检测正常,提示卒中风险并无明显升高。而随访至1月时发生右侧前循环脑梗死,应属于风险评估的假阴性病例,分析其原因:首先,应用脑血流动力学检测获得的脑血流动力学积分预警卒中,其预警的敏感度约80%,还有约20%漏筛的可能。其次,脑血流动力学检测是以功能指标预警卒中风险,不能直接反应动脉硬化所致的血管结构改变,对动脉硬化的不稳定斑块脱落所致的卒中有可能出现漏筛。此外,该病例的危险因素暴露水平也不高,即根据危险因素暴露水平和脑血流动力学检测均难以确定其为卒中的高危个体。因此,在预防的实践中,某些个体应进行更为全面的卒中风险评估,如应根据个体情况考虑进行血常规、血脂、血糖、凝血功能等生化指标,以及心电图、颈动脉超声、TCD等检查,必要时的头颅影像学检查,增强卒中风险评估的敏感性。

    总之,卒中高危个体的筛查和干预是卒中一级预防的重要内容。作为卒中高危个体的筛查手段应具有敏感、快捷、无创、价格、低廉等优势,因此,脑血流动力学指标评估卒中风险是一种值得推荐的筛查方法。


Copyright©2015 上海市脑血管病防治研究所 All Rights Reserved
  • 中风预防微博
  • 中风预防微信
  • 中风预防邮件
  • 中风预防热线
沪ICP备05004879号

沪公网安备 31011502002884号