高同型半胱氨酸血症与脑卒中

郭吉平

 

    同型半胱氨酸是腺苷蛋氨酸酶水解反应所生成的一种含巯基的氨基酸。血Hcy正常值为515μmol/L,空腹血浆中同型半胱氨酸浓度高于 16μmol/L 则可认为是高同型半胱氨酸血症,现有的研究已明确高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化、脑卒中发病风险密切相关,是卒中的独立危险因素之一。

 

    引起高同型半胱氨酸血症的主要原因包括:遗传性代谢障碍、外源性蛋氨酸摄入过多、维生素B6、B12和叶酸摄入不足、肾功能不全导致含硫氨基酸排泄障碍、以及甲状腺功能减低等。还与高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、某些药物等直接相关;不良生活方式如吸烟、大量饮用咖啡亦可使Hcy水平升高。补充叶酸、维生素 B12 可有效降低血清 Hcy 水平。目前尚无全面的我国人群高同型半胱氨酸血症资料。广东1020例无心脑血管疾病的社区人群流行病学调查显示,高同型半胱氨酸血症的总患病率为30.7%。

 

    研究证实,血浆同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素,血浆 Hcy 水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关。资料显示,我国作为卒中主要危险因素的高血压人群中高 Hcy 血症发生率高达75%,同时高血压和高 Hcy 血症在导致脑卒中事件上具有显著的协同作用,高血压合并高同型半胱氨酸血症患者的心脑血管事件发生率较单纯高血压患者高出约3倍,较正常人高出12~25倍。动脉粥样硬化是卒中的主要病理基础,HHcy促进动脉粥样硬化斑块的形成。国内一项研究同样表明,脑卒中患者 Hcy 水平显著升高,高 Hcy人群脑卒中风险增加87% (OR = 1.87;95%C1:1.582.22)。HHcy 与脑梗死后复发率呈正相关。糖尿病合并血浆 Hcy 水平升高时脑卒中风险增高。队列及病例对照研究中证实,伴有高 Hcy 血症的患者其卒中发生率的风险将增加2倍。高同型半胱氨酸血症患者临床应用维生素B6、维生素B12和叶酸进行补充治疗,一般在数周后即可将其降至正常。但现有对于降低卒中风险的临床干预试验研究结果不一致。国外的一项Meta分析表明,血浆 Hcy 每升高 5umol/L,脑卒中风险增加59% (OR=1.59; 95%CI:1.30-1.95);而 Hcy 降低 3umol/L 可降低脑卒中风险约 24% (15%33%)。一项纳入8个随机研究16841例患者的荟萃分析则显示,补充叶酸使卒中风险降低了18%。据心脏转归预防评价2(HOPE-2)研究提示,联合应用维生素B6、维生素B12和叶酸治疗,可以降低血浆同型半胱氨酸水平,但对于心血管病死亡、心肌梗死及卒中等复合终点事件的发生没有影响。维生素预防卒中(V1SP)研究发现,补充高剂量维生素与低剂量维生素相比,同型半胱氨酸水平降低明显,但没有降低终点事件(脑梗死、心肌梗死、死亡)的发生。因此,降低同型半胱氨酸水平是否可以降低脑卒中复发证据尚不充分。

 

    鉴于现有的循证医学的证据,我国卒中预防指南建议:(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸(400μg/d),维生素B6 (1.7mg/d),维生素B12:(2.4μg/d),可能有助于降低卒中的发病风险(Ⅱ级推荐,C级证据)。(2)已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者,可以给予叶酸和维生素B族治疗,预防缺血性卒中,但其有效性尚未得到充分证实(Ⅱ级推荐;B级证据)。(3)缺血性脑卒中或者TIA患者,如果伴有高同型半胱氨酸血症每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平(Ⅱ级推荐;B级证据)。


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