缺血性卒中的一级预防

    我国缺血性卒中约占卒中总发病的2/3,其一级预防在卒中防治策略中居最重要的地位。国内外针对缺血性卒中的一级预防进行了长期、深入的研究,并取得了大 量的客观证据。了解和掌握现有的研究证据,自觉地应用于其,是加强缺血性卒中的一级预防的关键所在。美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会于2001年发 表了"缺血性卒中的一级预防" 指南(A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association,简称AHA指南)。2006年发表了其修订版,该指南系统地总结了缺血性卒中一级预防现有的研究证据,并提出了基于证据的预防建 议。现参照该指南,对缺血性卒中一级预防研究的有关进展综述如下:

1. 缺血性卒中一级预防路径的扩展和延伸

    AHA缺血性卒中一级预防指南指出:本建议提供卒中危险因素研究中已经明确和不甚明确证据的总体认识,建议主要集中在患者个体导向的卒中预防路径,这与AHA关于群体水平增进心血管健康指南中“...通过人群广泛干预使整体人群卒中危险因素水平降低”之基于人群路径的建议有本质区别。

    从人群广泛干预到以患者为导向的卒中预防路径的建立,实际上是一级预防路径的扩展。这与目前各国政府卫生部门所倡导的“重点人群重点防治”的慢性病预防主导思想相吻合。通过人群广泛干预降低群体危险因素暴露水平来降低卒中的发病率与死亡率已经取得了重要的成效,是卒中一级预防的基础。然而,对于患者而言,干预措施的实施也是个体化的过程,需要针对个体的建议或指南。因此,AHA指南使缺血性卒中一级预防的内涵得到了延伸。

    在预防实践中,通过不同的预防路径,建立分层次的干预管理机制,对于卒中一级预防将会起到积极的促进作用。在社区人群层面,实施以健康教育和健康促进为主导的干预策略,通过改变不良的生活习惯来降低卒中危险因素的群体暴露水平;在单个危险因素层面,实施危险因素的治疗措施,通过危险因素的控制来降低因暴露而升高的卒中风险;在高风险患者层面,通过风险评估筛检出高危个体,实施个体化的危险因素治疗和适宜的药物预防措施,降低高危人群的卒中发病风险。预防路径的扩展和分层次干预管理机制的建立,均有助于充分发挥不同层面卫生保健和医疗服务机构的作用,促进卫生资源按需分配,提高卒中一级预防的覆盖面。 


2. 控制危险因素降低卒中风险的证据

 

2.1 证据确凿可改变的危险因素

   AHA指南对于证据确凿可改变的危险因素的干预有明确的建议。如对高血压患者推荐联合国2家委员会的第七次报告(The Seventh Report of the Joint National Committee,JNC7),实施常规的高血压筛选和适当的管理,包括饮食变化,生活方式调整,药物治疗。其中药物治疗对于心血管事件发生率具有直接的影响。建议吸烟者节制吸烟或戒烟。建议患有高血压的1型和2型糖尿病患者严格控制血压水平,成人糖尿病患者的治疗,尤其是具有其他危险因素者,建议用他汀类药物降低首发卒中的风险。建议具有瓣膜性心脏病的心房颤动(房颤)患者(尤其是机械瓣患者)进行抗凝治疗;建议非瓣膜性房颤患者有条件地进行抗血栓治疗(华法令或阿司匹林);对具有其它心脏疾病的患者,建议根据不同的临床情况进行管理,如,对心肌梗死后ST抬高的患者和具有广泛节段性室壁运动异常的左室功能失常患者,给予华法令治疗。此外,血脂异常、无症状性颈动脉狭窄、镰状细胞病、绝经后激素治疗、饮食与营养、体力活动缺乏、肥胖等其它危险因素的干预和治疗也有相应的建议。

2.2 证据不甚确凿或有可能改变的危险因素

   由于证据水平的差异,AHA指南对于证据不甚确凿或有可能改变的危险因素的建议多为Ⅱ级推荐。如代谢综合征单个成分管理已经明确,生活方式管理包括体育锻炼,适量减轻体重,合理的饮食。药物治疗应根据个体的情况进行,包括降压药、降脂药、血糖控制药、微量尿蛋白或蛋白尿治疗药和抗血小板治疗药。对于饮酒者,建议男性每日 2 drinks(30克酒精),女性每日 1 drink(15克酒精)。药物滥用、口服避孕药、睡眠呼吸异常、偏头痛、高同型半胱氨酸、脂蛋白(a)水平升高、与磷脂酸A2相关的脂蛋白升高、高凝状态、炎症、感染等因素也有相应的建议。上述危险因素的治疗与控制,有可能降低卒中的风险,但下降的程度尚不清楚。

2.3 不可改变的危险因素

   AHA指南中不可改变的危险因素包括年龄、种族/民族、性别、低出生体重、卒中或短暂脑缺血发作(TIA)家族史等。尽管这些因素无法改变,但有助于识别高危个体,从可改变危险因素的严格治疗与控制中受益。此外,有证据表明,一些基因遗传因素有可能通过基因治疗进行干预,是潜在可改变的因素,因目前尚无特效的基因治疗可提供而被定义为不可改变的因素。

  


3. 首发卒中的风险评估

 

3.1 风险评估的目的和意义

    评估首发卒中风险对于卫生服务人员和公众均有重要意义。一些风险评估工具已经在一级预防中用于高危个体筛选,使其接受某些治疗,其主要目的: (1) 识别出卒中风险增高但还没有察觉到危险的个体;(2) 评估具有1项以上危险因素个体的卒中风险;(3) 追踪评估接受干预个体卒中风险的动态变化;(4) 定量评估风险,以便选择治疗或进行临床试验分层;(5) 指导正确应用进一步的诊断试验。
3.2 风险评估的工具
    许多危险因素导致个体卒中的风险增加,不少个体具有1项以上的危险因素。尽管大部分危险因素具有独立作用,但危险因素间具有复杂的交互作用,综合评估卒中风险需要进行适宜的风险校正。因此,需要建立科学的综合风险评估工具。现有的综合评估工具中以Framingham 卒中预测模型最具代表性,它以危险因素作为自变量,用Cox比例风险模型分析,积分值的确定参照模型中的回归系数。独立的卒中预测因子包括:年龄、收缩压、高血压、糖尿病、吸烟、确诊的心血管病史(包括心肌梗死、心绞痛或冠状动脉供血不足、充血性心力衰竭或间歇性跛行等因素,1种以上)。积分值能够估算性别特异的10年累积卒中风险。该积分已经被调整为高血压治疗和新发房颤者的卒中预测。还有研究试图在Framingham风险评估模型的基础上,通过危险因素调整 、增加影像学预测因子或生物学标志,建立新的风险积分规则。
3.3 风险评估及其局限性
    风险评估是高危个体卒中风险量化的过程,将高危个体按风险水平分为不同等级,有利于指导个体化预防方案的制定。如10年卒中风险评分量表 ,根据受检者年龄、性别、 糖尿病、高血压、 心脏病、房颤等病史进行风险积分,积分值对应的卒中风险10%以上,设定为一般高危患者。符合下述任一项者定为特别高危患者:半年内有过缺血性卒中病史;1年之间有过TIA病史,TIA  ABCD 评分= 4;颈部有血管杂音;同时出现糖尿病、高血压、房颤中任何两项;两侧桡动脉血压差 20 mmHg ( 收缩压或者舒张压);踝肘动脉血压指数< 1;房颤评分 CHADS 2。
    虽然已经有不少卒中风险评估的工具,但由于危险因素交互作用的复杂性和某些危险因素分层,如年龄、性别、种族/民族、地理等被忽视,限制了其外推应用的范围。此外,这些工具有明显的趋向性,通常未包括所有的可能有贡献的全部因子。尽管有些评估工具已经被广泛使用,但其在不同年龄范围、种族/民族中的有效性尚未被充分研究。因此,风险评估工具的应用还应谨慎。 
  

4. 阿司匹林在卒中一级预防中的应用

 
    尽管抗血小板药物对于具有卒中病史或短暂脑缺血发作(TIA)患者的卒中二级预防的利益已经明确,但尚无该类药物降低普通低风险人群卒中风险的证据。美国预防服务工作队(The US Preventive Services Task Force)建议用阿司匹林75 mg/d对5年冠心病风险 3%者进行心脏事件的预防。2002年修订的AHA心血管疾病和卒中一级预防指南赞同在高冠状动脉风险者中应用阿司匹林,但应用的条件是10年风险 10%,而不是5年风险>3%。其目的是为了增加平衡冠状动脉风险降低的利益和阿司匹林所导致的出血和出血性卒中风险增加的危害。有关抗血小板类药物联合应用也有大量文献报道,但现有的迹象提示,在高风险患者中联合应用氯比格雷和阿司匹林,相对于单独应用阿司匹林可能是有害的。 
    妇女健康研究(The Women’s Health Study)对39 876名基线无症状、年龄  45 岁妇女进行随机对照研究,试验组接受100 mg阿司匹林治疗,隔日一次;对照组接受安慰剂。随访10 年,终点指标为首发的主要血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性卒中,或心血管死亡)。与先前以男性为主的研究数据不同,本研究发现妇女总体血管事件下降9% (RR=0.91; 95% CI为0.80~1.03; P=0.13),但卒中的危险下降17% (RR=0.83; 95% CI为0.69~0.99; P=0.04),其中缺血性卒中风险下降24%(RR=0.76; 95% CI为0.63~0.93; P=0.009) ,且不显著增加出血性卒中的风险(RR=1.24; 95% CI为0.82~1.87; P=0.31),但阿司匹林组需要输血的胃肠道出血率高于对照组。女性抗血小板治疗预防血管事件的研究明显少于男性,由于两性间的治疗效果存在差异,有学者呼吁应加强女性人群的研究。
    AHA缺血性卒中一级预防指南声明,阿司匹林需要在风险评估的基础上有条件地应用。不建议在男性首发卒中预防中应用阿司匹林(III级推荐,证据水平A级)。但在风险高到从治疗中获益超过治疗相关的风险时,可有条件地应用阿司匹林,高风险的界定标准为10年心血管事件发病风险 6%~10%。如,男性10年心血管事件发病风险达到6%~10%时,可应用阿司匹林预防心血管事件(包括但并不特指卒中,I级推荐,证据水平A级)。妇女10年心血管事件发病风险达到6%~10%时,应用阿司匹林预防首发卒中也有效(IIa级推荐,证据水平B级)。
    总之,AHA指南对缺血性卒中一级预防的建议是建立在全面收集和分析现有研究证据的基础上,具有较高的权威性,在预防中具有重要的指导意义。但也应该注意,在确定个体化的干预方案时,许多情况涉及风险评估,而目前的风险评估工具还不能普遍适用,需要通过本土人群的前瞻性研究进行调整。随着研究工作的深入,将有更多的证据支持目前尚不完全明确的危险因素的治疗与控制,一级预防药物的效果也将更为明确。在现阶段,自觉应用现有的研究证据,按指南中的建议从不同的路径分层次实施卒中一级预防方案,对于降低缺血性卒中发病及其所致的疾病负担将起到积极的作用。
 

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